Nederlandse Vereniging voor Medische Geschiedenis

Leren door te observeren in de geneeskunde opleiding

19 december 2018, door Tineke Terpstra, Erasmus Universiteit Rotterdam, afdeling Medische Ethiek en Filosofie
1
/
2

Inleiding

Ervaringskennis doet er toe in de klinische praktijkvoering. Iedere dokter weet dit; ook dat theoretische kennis en ervaringskennis niet inwisselbaar zijn. Maar dokters vragen zich zelden af waarin deze kennisvormen van elkaar verschillen. Tussen het midden van de negentiende eeuw en de jaren twintig van de vorige eeuw maakte de medische wetenschap sprongen vooruit en ‘kennis’ raakte geassocieerd met deze ontwikkelingen. De Fransman Claude Bernard (fysioloog;1813 -1878) en de Duitser Rudolf Virchow (patholoog; 1821–1902) staken hun opvatting niet onder stoelen of banken: de geneeskundige praktijk wordt vooruit geholpen door kennis uit het laboratorium; de praktijk zelf is slechts een kleine loot aan de stam der wetenschap. In 1910 verscheen het rapport van Abraham Flexner: Medical Education in the United States and Canada: a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching.Dit rapport leidde tot ver in de twintigste eeuw tot een sterke accentuering van de medische wetenschappelijke kennis in de geneeskundige opleiding. Weliswaar speelde het vooral in de Verenigde Staten een grote rol, maar Flexner vertolkte de tijdgeest. In die zin heeft zijn opleidingskundige visie een veel ruimere strekking gekend.

 

Onderwijskundige visie op geneeskundige opleidingen.

Flexner (1866-1959) visiteerde op verzoek van de Carnegie Foundation in 1908 een groot aantal medical schools in de Verenigde Staten en Canada. Interessant is dat hij geen clinicus was, geen biomedische wetenschapper, maar hoofd van een middelbare school in Louisville (Kentucky). Hij koos Johns Hopkins medical school, opgericht in 1886, als educatief voorbeeld. De medical school stond goed aangeschreven. Maar Flexners keuze hield ook verband met het feit dat zijn broer (patholoog) daar werkte. Als Flexner een vervolgopdracht krijgt (‘kom met aanbevelingen voor onderwijsverbeteringen’) krijgt hij ook het advies Europa te bezoeken dat in het laatste kwart van de negentiende eeuw gold als het walhalla van biomedische ontwikkelingen. Flexner bezocht universiteiten en laboratoria in Engeland, Duitsland, Frankrijk, Oostenrijk. Maar géén enkel ziekenhuis. De rapportage van zijn reis weerspiegelt hoezeer hij onder de indruk is van de manier waarop aan deze instituten onderwijs wordt gegeven. Maar in de aanbevelingen die hij doet zit een angel. Flexner was van mening dat klinisch werk en laboratoriumwerk stoelen op eenzelfde manier van redeneren: “The investigator, obviously, observes, experiments and judges; so do the physician and surgeon who practice their art in the modern spirit. At bottom the intellectual attitude and processes of the two are – or should be – identical”. Om de geneeskunde vooruit te helpen moeten we toekomstige dokters eerst scholen in wetenschappelijk denken, zei hij. Hij beveelt aan het theoretische klinische onderwijs te laten geven door onderzoekers (tegenwoordig basiswetenschappers). En door clinici practici die zelf ook een deel van hun tijd onderzoek doen in het laboratorium.  De onderwijsruimtes moeten gesitueerd worden buiten de kliniek; in de nabijheid van laboratoria ‘waar de geest van de wetenschap rondwaart’. Studenten kunnen na het behalen van alle theoretische examens dan de kliniek ingaan om te leren hoe ze hun opgedane kennis in praktijk moeten brengen.

 

William Osler: clincus pur sang

William Osler (1849 –1919) studeerde geneeskunde aan Mc Gill University in Montreal. De kwaliteit van het onderwijs was matig, maar de studenten waren enthousiast over het systeem van ‘dresser’ (hulpje van de chirurg) en ‘clerk’ (hulpje van de geneesheer): ‘zo leren we ook iets doen, een klein beetje dokter zijn’. Osler besloot zich te bekwamen in de inwendige geneeskunde. Hij had grote belangstelling voor de wetenschap en maakte diverse reizen naar Europa waar hij universiteiten, laboratoria én klinieken bezocht. Hij was een gepassioneerd klinisch docent. William Welch – decaan van Johns Hopkins medical school en hoofd van de klinische pathologie wist Osler kort na de oprichting van de medical school aan te trekken als klinisch docent en hoofd van de afdeling inwendige geneeskunde van het eveneens nieuw opgerichte Johns Hopkins ziekenhuis. Osler had al enige indrukwekkende artikelen over praktisch klinisch onderwijs – theoretisch en patiëntgebonden – op zijn naam staan. En hij krijgt de toezegging dat hij afdeling inwendige geneeskunde geheel naar eigen inzicht mag opzetten. Hij volgt het Oostenrijks model: een pyramidale opbouw met duidelijke hiërarchie. De tweede pijler in zijn opzet was dat iedere medewerker verplicht was bij te dragen aan patiënt- én niet-patiëntgebonden klinisch onderwijs. En – niet zo gebruikelijk – hij maakte daarin ook plaats voor de verpleegkunde. Voor Osler was de educatieve interactie tussen meer en minder ervarenen de ruggengraat van de opleiding. In 1905 verruilt Osler het Johns Hopkins voor de prestigieuze positie van Regius Professor of Medicine in Oxford  (1905).

 

Oslers kritiek op Flexners rapport

De decaan Welch was zeer content met de aanbevelingen in het rapport van Flexner en besloot ze onverkort in te voeren. Maar toen Osler in 1912 Flexners rapport onder ogen kreeg was hij geschokt. Hij schrijft Welch dat de scheiding tussen ‘theorie’ en ‘praktijk’ desastreuze gevolgen zal hebben voor het praktische klinische onderwijs. Gaandeweg zullen clinici die wél oog hebben voor de wetenschap, maar géén interesse in laboratoriumonderzoek zich terugtrekken <…>“and leave the (teaching) positions to the quiet student-recluses, keen at research, but as little fitted to train medical students for the hurly-burly of hospital life as I would be to direct your laboratory”. Osler heeft gelijk gekregen. De preklinische en de klinische fase van de studie geneeskunde dreven verder en verder uit elkaar (hier speelde meer dan onderwijsgebonden redenen; ik laat dit rusten). Honderd jaar na het verschijnen van Flexners rapport meent de Carnegie Foundation dat de bakens opnieuw verzet moeten worden. Calls for reform of Medical Education by the Carnegie Foundation for Advancement of Teaching: 1910 and 2010. Flexner krijgt nog steeds credit voor zijn onderwijskundige aanbevelingen. Maar, zo zegt men nu, in de verschillende fasen van de opleidingen ligt het accent te sterk op kenniscomponenten. Het opleidingsformat ziet onvoldoende toe op het ontwikkelen van het humane karakter van de geneeskundige praktijk. Dokter zijn omvat méér dan kennis verwerven is de boodschap.

 

Michael Polanyi en ‘tacit knowing’.                                                                      

Die boodschap is duidelijk. Maar wat is dit méér? Waarom laat het zich zo moeilijk vatten?  Het werk van Michael Polanyi (1891-1975) is hier interessant. Polanyi was arts. Hij praktiseerde korte tijd maar koos toch voor een wetenschappelijke loopbaan. Hij werd een eminent geleerde in de kristallografie, maar zette in 1945 een punt achter deze carrière om zich geheel te wijden aan de filosofie. Omdat hij zelf jarenlang in beroepspraktijken had gestaan had een andere kijk op praktijkkennis dan traditionele filosofen. Polanyi sluit aan bij Aristoteles’ denken over kennisvormen. Als we theoretisch redeneren richten we ons op onveranderlijke verschijnselen (fysica, mathematica, kosmologie); het brengt ons zuivere kennis (épisteme). Maar in levenssituaties moeten we handelen. Dan moeten we praktisch redeneren (phronesis):‘wat moet ík nú in déze situatie doen’. Waar épisteme vereist dat de rol van de rede bij iedere redeneerstap inzichtelijk is voor anderen, moeten we accepteren dat bij phronesis de rol van de rede zich niet uitputtend laat expliciteren. We kunnen dit parafraseren: hier ligt een onderscheid tussen ‘boekenwijsheid’ en ‘praktische wijsheid’ (ook wel know-how of impliciete kennis genoemd). Boekenwijsheid leer je door te studeren, maar praktisch wijs wordt je door te oefenen. Bezie dit nu eens in het licht van onderzoek uitvoeren, zegt Polanyi. De resultaten van onderzoek rapporteer je en wel op een wijze die geaccepteerd is in je wetenschappelijke gemeenschap. Zo worden ze toegankelijk voor beroepsgenoten, ze kunnen discussie oproepen en bijdragen aan verdere gedachtenontwikkeling. Zo schrijdt de wetenschap voort. Maar onderzoek bedrijven – dat wil zeggen onderzoeker zijn – vereist niet alleen studeren; het vereist ook vaardigheden. Zoals dokter zijn bepaalde vaardigheden vereist; of meubelmaker, docent, musicus, fietsenmaker, palingvisser, schrijver zijn. “Every profession, even the most intellectual one, has a craft side”.Deze zijde eigenen we ons toe door met beide benen in de praktijk te staan en te oefenen. Zo leer je ‘weten’ hoe je waarnemingen ordent, hoe je patronen herkent, duidt, interpreteert, hoofd en bijzaken onderscheidt; ‘weten’ wat het betekent iets te doen of juist na te laten. Zo schrijdt je ervaringskennis voort; het persoonlijke ‘weten’ dat zich net als phronesis niet uitputtend in woord, maat of getal vangen. Het omsluit – naar zijn aard – altijd ook een ‘stille’ vorm van weten: ‘tacit knowing’. “We know more than we can tell” is een van Polanyi’s meest aangehaalde uitspraken. Zijn Personal knowledge. Towards a post-critical philosophy verscheen in 1958.

 

‘Tacit knowing’ en leren door observeren

Hoe moet je van anderen iets leren dat niet of moeilijk verwoord kan worden? Het kan getoond worden zeggen Aristoteles en Polanyi. We kunnen ervarenen gebruiken als voorbeeld en leren door hen te observeren. Zoek een wijs en goed mens wiens houding levenslessen in zich draagt, zegt Aristoteles. Verblijf een tijd in zijn buurt en ga de dialoog met hem aan. Zoek de educatieve interactie met ervaren beroepsbeoefenaren zegt Polanyi; observeer, luister, stel vragen. En hij zet nog een stap. In zijn ogen hebben ervaren beroepsbeoefenaren zelfs de morele plicht lerenden veelvuldig bij zich in de buurt te halen om hen te laten ‘af’kijken en ‘af’luisteren, om met hen van gedachten te wisselen. Zo dacht Osler er ook over. Toen hij in 1919 stierf schreven In Memoriams aan beide zijden van de oceaan dat een groot dokter, een goed mens, een inspirerend docent en léérmeester voor zijn leerlingen, was heen gegaan. Voor de medische wetenschap waren Bernard en Virchow wellicht belangrijker. Maar Osler leerde zijn leerlingen wat het betekent dokter te zijn.

 

 

Mal of Meester. Aantekeningen bij competentiegericht opleiden verschijnt in januari 2017 bij Amsterdam University Press.

 

1
/
2